Chirurgie de la cataracte

L'œil ressemble à un appareil photo. La pellicule correspond à la rétine, à l'arrière de l'œil. Le sytème optique qui correspond à l'objectif est formé de la cornée et d'une lentille située derrière l'iris. Cette lentille s'appelle le cristallin. Un muscle permet de modifier sa forme, et ainsi sa puissance, ce qui permet de changer la mise au point suivant que l'on regarde près ou loin.
Avec le temps, cette capacité d'accommodation diminue: il devient de plus en plus difficile de mettre au point de près. C'est la presbytie.
Encore plus tard, le cristallin s'opacifie progressivement. C'est cette opacification que l'on appelle la cataracte.

La cataracte entraîne une baisse de l'acuité visuelle généralement plus marquée en vision de loin que de près. Mais une baisse de l'acuité visuelle ne doit alerter que si elle persiste quand on porte ses lunettes!
Attention toutefois à ne pas mettre à tort sur le compte d'une cataracte toute gêne visuelle. La cataracte provoque une diminution très progressive de l'acuité visuelle. Une baisse rapide de l'acuité visuelle doit inquiéter et faire consulter rapidement. A fortiori, une baisse brutale de l'acuité visuelle est rarissimement due à la cataracte, et impose de consulter en urgence.
La baisse d'acuité visuelle liée à la cataracte présente en outre un caractère particulier: elle dépend des conditions d'éclairage. Quand ce qu'on regarde est très bien éclairé, avec une lumière directe et un contraste fort, on voit très bien. En revanche ce qui est mal éclairé, peu contrasté, gris clair sur gris foncé, est beaucoup plus difficile à percevoir.

- La cataracte nucléaire
Elle commence comme son l'indique par une opacification du noyau (centre) du cristallin. On continue de voir assez bien quand le contraste est optimal, mais l'acuité visuelle chute sinon. Une conséquence surprenante de cette cataracte est que l'on lit mieux de près, à condition de rapprocher le texte. C'est que la cataracte nucléaire modifie l'indice de réfraction de la lentille cristallinienne, entraînant une myopisation. Il peut même être nécessaire de changer la formule des lunettes pour améliorer l'acuité visuelle de loin, si le patient ne souhaite pas être opéré rapidement.
- La cataracte sous-capsulaire postérieure
L'opacification commence à la partie la plus postérieure du cristallin, tout près de l'enveloppe postérieure. Tant que cette opacification n'atteint pas le centre, la vue peut rester bonne. Dès que le centre est atteint, la vue baisse de façon importante. Le chirurgien, qui habituellement conserve intacte l'enveloppe du cristallin pour y placer l'implant, doit souvent gratter le centre de la capsule postérieure pour éliminer complètement les résidus cristalliniens.
Ce type de cataracte peut survenir plus précocement chez les patients ayant eu un traitement prolongé par corticoïdes.
- La cataracte de l'hypermétrope
Chez les patients hypermétropes (défaut de correction nécessitant des verres loupes pour voir de loin) l'œil est anormalement petit. Le cristallin prend avec le temps de plus en plus de place, poussant peu à peu l'iris contre la cornée: l'épaisseur du cristallin double avec l'âge. Quand l'iris devient si près de la cornée qu'il risque d'obstruer le filtre par où le liquide fabriqué à l'intérieur de l'œil sort de celui-ci, il y a un risque important que la pression intra-oculaire monte: un risque de glaucome par fermeture de l'angle iridocornéen. On supprime généralement ce risque en pratiquant un petit trou au Laser dans l'iris. Mais dans certains cas le cristallin est si gros que cela ne suffit pas: il peu être alors nécessaire de retirer le cristallin. C'est un des très rare cas où c'est le chirurgien qui fixe l'heure de la chirurgie de la cataracte.
En cas de cataracte avancée, on peu même proposer, si le trou dans l'iris n'est pas encore pratiqué, d'opérer directement la cataracte. Retirer le cristallin suffit à éloigner suffisamment 'iris de la cornée, et à supprimer ainsi tout risque de fermeture de l'angle iridocornéen.
- La cataracte du syndrome exfoliatif
Le syndrome exfoliatif est provoqué par la fabrication d'une protéine anormale qui entraîne des dépôts protéiques anormaux : le matériel exfoliatif, dans de nombreux organes. A l'intérieur de l'œil, le matériel exfoliatif se dépose essentiellement sur l'iris, l'angle iridocornéen (qu'il peut obstruer, provoquant un glaucome exfoliatif) et deux éléments du cristallin: l'enveloppe du cristallin, appelée capsule, et les petits filins qui fixent le cristallin au reste de l'œil: la zonule. Ces deux éléments sont considérablement fragilisés par le matériel exfoliatif, et rendent l'opération très délicate : le risque de rupture capsulaire est plus important que pour une cataracte ordinaire. Le risque de luxation (déplacement) du cristallin pendant l'opération est lui aussi plus élevé.

Chez ce patient le cristallin, devenu gigantesque, pousse l'iris contre le trabéculum

L'ophtalmologiste vérifie l'acuité visuelle, puis examine l'œil : la cataracte est facilement visible. On voit le cristallin opacifié.
Mais l'ophtalmologiste vérifie systématiquement l'état de la rétine (la pellicule photo de l'œil). Il peut en effet exister en plus de la cataracte une atteinte de la rétine participant à la baisse de l'acuité visuelle et pouvant nécessiter un traitement urgent!
Pour la même raison, l'ophtalmologiste recherche systématiquement un glaucome, en mesurant la pression intra-oculaire et en examinant soigneusement les papilles (têtes des nerfs optiques).
C'est après avoir éliminer les autres causes de baisse d'acuité visuelle que l'on est sûr de la responsabilité de la cataracte dans la gêne visuelle du patient et de l'utilité de proposer l'intervention.
Mais dans certains cas l'opacité du cristallin est telle que l'examen du fond d'œil est impossible. Une échographie permet alors de s'assurer au moins de l'absence de décollement de rétine.
Une fois l'indication opératoire posée, on recherche, surtout si le patient est jeune, une pathologie de l'œil expliquant la cataracte.
On vérifie aussi la solidité de l'attache du cristallin à l'œil, et l'état de la cornée. Certaines pathologies peuvent en effet nécessiter des précautions chirurgicales particulières.

L'opération consiste à ouvrir l'enveloppe du cristallin, puis à retirer toute la matière située à l'intérieur de cette enveloppe. Le chirurgien place ensuite dans l'enveloppe un cristallin artificiel.
Avant d'être retiré, l'intérieur du cristallin est fragmenté à l'aide d'une sonde à ultra-sons et les petits fragments sont aspirés. Cette technique permet d'extraire le cristallin par une incision étroite.
Pour conserver cette incision aussi étroite que possible, le cristallin artificiel est plié puis injecté dans l'œil. Il est positionné dans le sac cristallinien où il se déploie en prenant sa forme définitive.
Utiliser une incision étroite tout au long de l'opération présente plusieurs avantages:
- Ll'incision est auto-étanche. Il n'est pas nécessaire de la suturer.
- La pression régnant à l'intérieur de l'œil pendant l'opération reste constante, ce qui améliore la sécurité des séquences opératoires.
- La déformation cornéenne induite par l'intervention est minime. Il n'y a pratiquement pas d'astigmatisme induit, ce qui permet une prévision du résultat réfractif (le fait de bien voir sans lunette) excellent.
La règle actuellement est de pratiquer une "mini-incision" de moins de 2,2 mm.

L'implant remplace le cristallin. Cet implant, inséré dans l'enveloppe du cristallin a deux fonctions :
- ajuster la correction optique: quand les implants n'existaient pas, il fallait après l'opération de la cataracte porter des verres très épais.
- maintenir en place les différents compartiments de l'œil.
Un calcul précis de sa puissance permet de corriger en même temps les principaux défauts de correction: myopie (œil trop long) ou hypermétropie (œil trop court). Le patient a ainsi la possibilité de retrouver une bonne vue sans lunettes, soit en vision de loin soit en vision de près. Il faut pour cela calculer avec précision la puissance de l'implant qui sera posé dans l'œil. Différents examens permettent ce calcul de puissance.
En dehors des implants corrigeant la presbytie (voir implants "Premium") le choix proposé au patient est de voir bien sans lunettes, soit de loin, soit de près. C'est généralement une bonne vision de loin qui est choisie. Mais lors de l'opération du deuxième œil, on peut choisir de privilégier la vision de près dans certains cas. On crée ainsi la possibilité d'une bascule de la vision de loin à celle de près.

Ils en existe deux sortes:
- Les implants toriques
Ils permettent de corriger l'astigmatisme cornéen c'est-à-dire le fait que la courbure cornéenne ne soit pas uniforme. L'implant doit alors être positionné en fin d'intervention dans l'axe exact de l'astigmatisme à corriger. Ces implants apportent une amélioration visuelle importante pour les astigmates. Le Dr Jacques Laloum les propose par défaut quand il existe un astigmatisme régulier important.
- Les implants pour la presbytie.
Ils permettent dans certains cas de se passer de lunettes à la fois en vision de loin et en vision de près. Les plus utilisés sont les implants multifocaux qui forment deux images sur la rétine. Le cerveau choisit l'image à utiliser. Ils sont déconseillés en cas de glaucome et de pathologie rétinienne.
De façon générale, ils présente deux difficultés un inconvénient et un risque: ils ne sont efficaces que si leur centrage dans l'œil est parfait, et le reste. Ils réclament une plasticité cérébrale permettant de choisir facilement l'image à choisir. Ils utilisent une partie de la lumière pour construire l'image de loin et une partie our celle de près, d'où une diminution de la capacité à voir des contrastes faibles (du gris foncés sur du gris clair). Le risque est qu'en cas d'atteinte rétinienne ultérieure, cette mauvaise vision des contrastes soit gênante.
Une feuille d'information sur les implants Premium a été rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie et la SAFIR. Elle peut être lue et téléchargée ici : feuille d'information

Comme toute intervention, la chirurgie de la cataracte comporte des risques. Ils sont expliqués de façon précise et complète dans la documentation de la Société Française d'Ophtalmologie, que vous pouvez lire, télécharger, et imprimer en cliquant sur ce lien.
Cinq risques méritent d'être soulignés :
1. Le risque d'infection, bien qu'inférieur à 3/1000 est le plus important à considérer, car il peut entraîner dans certains cas la perte de l'œil. Il est généralement provoqué par un germe se trouvant à l'extérieur de l'œil et rentrant à l'occasion de l'entrée des instruments lors de l'intervention. Il est essentiel de connaître les signes d'infection car la rapidité de réaction et de mise en œuvre du traitement est un facteur pronostique essentiel. Il s'agit de l'apparition quelques jours après l'intervention d'une douleur très particulière car elle est ressentie à l'intérieur de l'œil. On la distingue donc facilement des douleurs de surface à type de brûlure, ou impression de grains de sable. Une douleur ressentie à l'intérieur de l'œil, quelque soit son intensité, doit faire contacter en urgence le Dr Laloum.
2. La rupture de la capsule postérieure (partie postérieure de l'enveloppe cristallinienne) oblige à certains gestes opératoires.
- Le liquide appelé vitré n'étant plus maintenu en arrière par cette capsule peut entrer dans la chambre antérieure de l'œil (on parle d'"issue de vitré"). Une vitrectomie est alors indispensable, pour l'en retirer complètement.
- L'implant ne peut généralement plus être positionné dans l'enveloppe, et un autre type d'implant doit être positionné en avant de l'enveloppe.
Cette complication est rare, mais tous les chirurgiens la rencontrent. Quand elle est gérée efficacement, les risques entraînés par cette complication sont généralement minimes.
3. Le risque d'atteinte de l'endothélium cornéen est faible chez les sujets normaux. Il est plus important quand le cristallin est dur, et quand l'œil est petit. Il survient généralement chez les patients présentant déjà un endothélium cornéen fragile ("Dystrophie de Fuchs" encore appelée "cornea guttata").
4. L'inflammation provoquée par l'intervention, même en l'absence de complication peropératoire peut entraîner une atteinte du centre de la rétine (œdème maculaire) parfois définitif, et responsable alors d'une mauvaise récupération visuelle.
5. La prise de Tamsulosine (médicament prescrit en cas d'adénome prostatique) peut entraîner des difficultés opératoires liées à une mauvaise dilatation de l'iris, et un comportement anormal de celui-ci pendant l'intervention (iris flasque).
Une feuille d'information a été rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie. Elle peut être lue et téléchargée ici.

Une consultation avec un anesthésiste de la clinique a lieu au minimum 48h avant l'intervention, même si l'œil n'est anesthésié pendant l'opération qu'avec quelques gouttes (anesthésie topique).
Il faut lors de cette consultation préciser les traitements généraux que l'on prend. Il faut aussi le cas échéant indiquer son niveau d'anxiété ou de crainte. L'anesthésiste en tiendra compte et pourra injecter un produit un médicament permettant d'améliorer votre confort et la sécurité de l'opération.
Attention, cette consultation a lieu à la clinique Ambroise Paré.

La veille et le jour de l'opération une douche avec un savon antiseptique a pour but de limiter le risque infectieux.

L'admission à la clinique Pierre-Cherest se fait en début de matinée.
L'opération se déroule dans la matinée.
Le départ de la clinique a lieu en fin de matinée.

Le jour de l'opération il faut arriver à jeun, mais en ayant pris, sauf indication contraire de l'anesthésiste, l'ensemble de ses traitements habituels (en particulier si l'on a un traitement anti-hypertenseur). Il est aussi nécessaire d'avoir pris une douche avec le produit antiseptique prescrit.
L'anesthésie est généralement topique : aucune piqûre n'est nécessaire.
Une fois entré en salle, l'opération elle-même dure généralement moins d'un quart d'heure, mais la préparation (préparation et pose du champ opératoire, mise en marche et vérification des appareils) dure parfois une dizaine de minutes.
Pendant l'opération elle-même, on sent de l'eau couler sur son visage, on sent parfois que l'on touche l'œil, mais on ne ressent aucune douleur. Si ce n'est pas le cas, s'il existe une sensation douloureuse, il faut sans s'inquiéter prévenir tout de suite votre chirurgien. Il agira avec l'aide de l'anesthésiste, pour que toute douleur disparaisse.
Au total, pendant l'opération, on ne voit pas l'opération, mais comme des nuages colorés ou parfois des arcs-en-ciel, et surtout on entend le chirurgien parler avec son aide.
En fin d'intervention, une coque transparente est posée sur l'œil opéré. Vous êtes transféré(e) en salle de réveil quelques dizaines de minutes, puis dans votre chambre.
Et après une collation, vous pouvez rentrer chez vous.
Une fois l'anesthésie dissipée, on ressent parfois une gêne à type de brûlure ou d'impression de caillou dans l'œil. C'est désagréable mais banal et pas inquiétant. Cette gêne disparaît généralement dès le lendemain matin au réveil.

Tous les patients opérés vous confirmeront que l'intervention est rapide et peu douloureuse. L'anesthésie locale topique est généralement largement suffisante. L'anesthésie générale n'est jamais anodine. Il n'y a de raison de prendre ce risque que dans certains cas très particuliers, où l'on craint une réaction particulière de l'œil pendant l'intervention. Il s'agit d'yeux petits avec de gros cristallins.

Ils peuvent être poursuivis sans inconvénient, à condition de choisir une anesthésie topique. Dans ce cas aucun risque hémorragique n'est à craindre.

Non, c'est strictement impossible en raison du risque infectieux. Même si ce risque est très faible, il serait catastrophique de se retrouver avec une infection grave due au même germe dans les deux yeux, et de perdre ainsi la vue.

Généralement, la cataracte gêne la vision mais n'abîme pas l'œil. L'opération de la cataracte ne présente dans ces cas aucun caractère d'urgence. Il existe cependant des cas où l'opération doit être programmée plus rapidement.
1. Dans de très rares cas le cristallin devient trop gros et peut être responsable d'une fermeture de l'angle iridocornéen, entraînant un risque de glaucome. Dans ces cas, si une iridotomie n'a pas encore été pratiquée, on peut proposer d'opérer rapidement la cataracte qui rend alors l'iridotomie inutile. Dans des cas encore plus rares, le cristallin provoque une fermeture de l'angle malgré l'iridotomie. Une chirurgie rapide de la cataracte peut alors être nécessaire.
2. En cas de syndrome exfoliatif, les dépôts pathologiques fragilisent de plus en plus l'enveloppe du cristallin et la zonule. Attendre trop longtemps expose à opérer un cristallin devenu très dur, et dont l'enveloppe est devenue très fragile. Les risques de l'intervention sont alors très élevés.
3. Quand la cornée est très fragile, l'opération de la cataracte pratiquée sur un cristallin trop dur peut entraîner une souffrance cornéenne responsable d'un œdème cornéen: la cornée perd sa transparence. Dans ces cas, il vaut mieux pratiquer l'opération plus tôt.

La consultation post-opératoire a généralement lieu le lendemain. Le chirurgien retire la coque et vérifie l'état de l'œil.
Des gouttes sont prescrites systématiquement pendant un mois environ. Elles ont pour but de diminuer au maximum l'inflammation engendrée par l'opération.
La vue est généralement bonne dès le lendemain de l'opération ou dans les jours qui suivent si l'opération était difficile ou le cristallin très dur.
Dans les 10 jours qui suivent l'opération, il importe d'être attentif aux signes d'infection (voir plus haut : quels sont les risques). Il est important en d'éviter la poussière et l'eau des piscine. Il faut aussi éviter bricolage et jardinage. Et surtout il ne faut pas se frotter les yeux. Si l'on craint de le faire machinalement en dormant, le port de la coque est indispensable la nuit.
En revanche, certaines précautions sur lesquelles on insistait autrefois : ne pas se baisser, éviter les efforts...etc. sont beaucoup moins importantes depuis les interventions par micro-incisions.
Les lunettes sont généralement prescrites à l'issue du traitement, un mois après l'intervention.
A distance
Plusieurs années après l'opération, la capsule postérieure, sur laquelle est posé le cristallin, peut à son tour devenir opaque. La baisse d'acuité visuelle peut être considérable. Cette opacification est appelée cataracte secondaire. Son traitement repose sur le laser YAG, qui découpe de façon définitive cette membrane.
Plus rarement une opacification précoce de cette capsule peut se produire, par un mécanisme de fibrose. Le traitement par laser YAG est là encore nécessaire, mais la plupart des chirurgiens préfèrent attendre 6 mois après l'opération avant de pratiquer ce laser.
Ce laser, appelé capsulotomie YAG est décrit ici.
Les précautions et les risques de cette procédure sont détaillés dans une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie. Elle peut être lue et téléchargée ici : Capsulotomie

Non : il faut rester à la disposition de votre chirurgien la première semaine, pour qu'il puisse agir en urgence, en particulier en cas d'infection.